Flebografi beskrevs första gången 1923 som en metod för att studera det djupa vensystemet i benen. Flebografi har använts som rutinmetod för diagnostik av förändringar inom det djupa vensystemet sedan mitten av 1930-talet.

Flebografi är en metod för diagnostik av djup ventrombos och vid utvärdering av det posttrombotiska syndromet. Det finns ett flertal undersökningsmetoder beskrivna: sittande, liggande med stas på ett flertal nivåer samt stående eller halvstående med det undersökta benet hängande. Den sistnämnda metoden är den som har använts i Lund sedan mer än 30 år.   

Efter kontrastmedelsinjektion i en ven dorsalt på stortån (eller fotryggen), och både med och utan stas kring fotleden, kan benets djupa vensystem från arcus plantaris till och med vena cava inferior visualiseras. Samtliga underbensvener, vena poplitea och vena femoralis superfacialis är normalt visualiserade, medan vena femoralis profunda endast kontrastfylles hos cirka 30 % av patienterna. Normalt sker ej heller någon visualisering av vena iliaca interna men patologiska processer härifrån som propagerar till vena iliaca communis blir väl demonstrabla.

Indikationer

• för påvisande av akut trombos i de djupa venerna
• för utredning av de djupa venernas utseende vid posttrombotiskt tillstånd
• för att utesluta detta
• för påvisande av klaffinsufficiens

Kontraindikationer

• diabetes som behandlas med metformin, tex. Glucophage®
• överkänslighet mot jodkontrast
• högt kreatinin (nedsatt njurfunktion)
• relativ kontraindikation - graviditet

Metoden har mycket hög diagnostisk säkerhet och betraktas trots tillkomst av ett flertal nya diagnostiska metoder som den tillförlitligaste metoden för att diagnostisera färsk eller äldre djup ventrombos och dess följdtillstånd. Flebografi ansågs länge inom vetenskapliga studier som den enda metod som har tillräckligt hög diagnostisk säkerhet för att kunna användas som "Gold standard". Komplikationer av kontrastmedlen var förr inte ovanliga men är idag så gott som obefintliga när icke-joniska lågosmolära medel används.

Djup ventrombos, posttrombostiska förändringar, klaffinsufficiens och perforant-insufficiens kan genom bildtagning i ett flertal projektioner diagnostiseras med flebografi och graden och utbredningen av förändringarna dokumenteras. Metoden är idag den enda som med rimlig säkerhet kan utesluta djup underbenstrombos. Vid kontrastmedelsinjektion i vena femoralis communis kan även vena cava inferior väl visualiseras och genom en Valsalvamanöver (krystning) kan djup och ytlig insufficiens bedömas.

Genomlysningsstativ/utrustning med direktdigital detektor eller bildplattor och bildplattesystem.

Kringutrustning: Kompressionsanordning anpassad till utrustning inklusive kuddar, gonadskydd, märken för sidoangivelse, fotstöd.

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas. 

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller. 

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT). 

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT. 

Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

Patienten ombeds ta av sig de kläder på nedre delen av kroppen som innehåller metall, t.ex. blixtlås.

Speciell läkemedelshantering

Som kontrastmedel används normalt icke joniskt isoosmolär kontrast. Inför flebografi ska Plasma-Kreatinin tas före undersökningen så att GFR kan beräknas, om det inte uttryckligen på remissen framgår att patienten är njurfrisk.

För Malmö gäller

att P-Kreatinin ska finnas på alla akuta flebografier. Får inte vara äldre än 48 timmar.

På patienter med GFR < 45 ml/min bör alternativa undersökningsmetoder övervägas (ultraljud). Ansvarig röntgenläkare kontaktas då innan undersökningen utförs.

Om flebografin inte kan utföras samma dag (i Malmö > kl. 21) går patienten hem från akuten och får profylax med blodförtunnande medicin. Patienten får en morgontid för flebografi.

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans

Lund:

På vårdavdelning eller mottagning - inga förberedelser.

På akutmottagningen sätts en venflon (helst rosa) i en fotven före röntgenundersökningen, utöver detta inga förberedelser utom noggrann fothygien.

Malmö:

På akutmottagning sätts en venflon.

På patienter från vårdcentral sätts venflon på röntgen, som också tar kreatininprov på iSTAT.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder
Stråldosreducerande åtgärder: 

• Noggrann inbländning. God inbländning reducerar stråldosen från både primär och sekundär strålning till organ som ligger utanför det område som ska undersökas. 
• Korrekt centrering.
• Exponering enligt aktuell exponeringstabell/lägsta möjliga dosnivå vid dosautomatik. 
• Exponering anpassad till objektets storlek.
• Utjämningsfilter.
• Kompression när patienten är kraftig och alltid (om möjligt) vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen.
• Bukläge medför ofta kompression. En minskning med tre centimeter tillåter en halvering av dosen. 
• PA projektion reducerar effektiva dosen till cs 50 %.
• Gonadskydd – alla män < 50 år om strålfältet är närmare än 5 cm från gonaderna.
• Graviditetsfråga – alla kvinnor 15-50 år ska tillfrågas om eventuell graviditet vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen. Om graviditet inte kan uteslutas ska undersökningen optimeras av radiolog, om möjligt skjutas upp eller konverteras till annan metod.
• Ej fler projektioner eller bilder än vad som behövs för korrekt diagnos. 
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.
   

Strålskyddsåtgärder som kompression, gonadskydd och graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS. 

 För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi.

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande
Börja med att kontrollera att rätt organ och rätt sida undersöks.

Undersökningsproceduren gäller endast vuxna patienter.

Patienten undersöks stående, sittande eller liggande.

Sidomarkering ska alltid göras. Markeringen ska helst placeras lateralt om det aktuella organet – väl synligt i bilden utan att skymma information.

Exponeringen ska vara adekvat så att hela det avbildade organet framställs och kan bedömas.

Exponeringstider, FDA och fokusval görs enligt rutin för respektive utrustning.

Följ anvisningarna för metoden för utförande.

Följ anvisningarna för metoden angående kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering
God bildkvalitet uppnås genom: 

• korrekt centrering
• adekvat inbländning
• långt film-fokusavstånd med patienten placerad så nära detektorn som möjligt för att minimera den geometriska oskärpan
• adekvat kontrastmedelskoncentration, lägst 270 mgI/ml
• korrekt exponering (vid överexponering försvinner teckning i mjukdelarna och i skelettstrukturen)
• korrekt exponeringsindex (varierar i namn och referensintervall beroende av leverantör av utrustning

Dokumentation
I RIS dokumenteras följande:

• ID-kontroll 
• ansvarig för undersökningen
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• undersökningsrum
• administrerat läkemedel, inklusive angivande av kontrastreaktion
• strålskyddsåtgärder - graviditet, gonadskydd och kompression
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker mot våra skriftliga rutiner
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring
Tvätta bildplatta/detektor utvändigt med ytdesinfektionsmedel efter varje patient. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Kompressionsanordning och andra hjälpmedel skyddas med plast eller avtorkas med ytdesinfektionsmedel efter användning. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt. Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

PATIENT - EFTERVÅRD 

• dra venflon
• om trombos föreligger ska patienten åka rullstol eller bår/säng till vårdavdelning
• om trombos ej påvisats kan patienten gå tillbaka till avdelning/mottagning

 Patienten skickas hem från röntgenavdelningen eller till remitterande klinik eller annan eftervårdande klinik.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:
 

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

Ett preliminärt utlåtande utfärdas till inremitterande läkare. Bilderna eftergranskas och definitivt utlåtande utfärdas. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Utlåtandet ska innehålla en kort beskrivning av patologiska fynd och besvara frågeställningen.

Beskriv visualisering av vensystemet och påvisad tromb, inklusive trombtopp. Om klaffinsufficiens kan bedömas bör detta beskrivas.

Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas:

• smutsiga eller slitna bildplattor/detektorer
• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• otillräcklig inbländning
• fel exponering
• bristande överensstämmelse mellan ljusmarkering och röntgenfält
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram
• kontrastgivande material såsom bandage, talk-, färg- och kalk-partiklar, m.m.

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• lyftskador
• patienten svimmar
• gamla eller orörliga patienter kan behöva hjälp och stöd
• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

Blodtrycksfall, svimning

Efter injektion av kontrastmedlet kan det uppkomma:

• överkänslighetsreaktioner, chock, hjärtstillestånd mm
• njurskador
• extravasering
• hematom
• luftembolisering
• infektion
• njurskador om man inte uppmärksammat att patienten behandlas med perorala antidiabetika

REFERENSER

• Albrechtsson U, Olsson C-G. Thrombotic side-effects of lower-limb phlebography. The Lancet April 3 (1976), 723-724.
• Albrechtsson U, Olsson C-G. Thrombosis after phlebography: A comparision of two contrast media. Cardiovasc Radiol 2 (1979) 9-18.
• Albrechtsson U, Fagher B, Lagerstedt C, Lárusdóttir H, Olsson C-G, Westling H, Öqvist B. Double Blind Comparision between Iohexol and Metrizoate in phlebography of the lower limb. Acta Radiol Suppl 366 (1983), 58-64.
• Aspelin P, Aubry P, Fransson S-G, Strasser R, Willenbrock R, Berg K J. Nephrotoxix effects in high risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 348 (2003) 491-499.
• Berberich J, Hirsch S. Die Roentgenographische Darstellung der Arterien und Venen am lebenden Menschen. Klin Wochenschr 1923;49:2226.

• DeWeese J A, Rogoff S M. Clinical uses of Functional Ascending Phlebography of the Lower Extremity. Angiology 91 (1958 ), 268.

• Greitz T. The technique of ascending phlebography of the lower extremity. Acta Radiologica 42 ( 1954 ), 421-441.

• Olsson C-G. Medicinska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 19980309. Riktlinjer för utredning och behandling av venös tromboembolism (VTE).

• Rabinov K, Paulin S. Roentgen diagnosis of venous thrombosis in the leg. Arch. Surg. 104 (1972 ), 134-144.

• Rösch J, Dotter C T, Seaman A J, Porter J M, Common H H. Healing of deep venous thrombosis: Venographic findings in a randomized study comparing streptokinase and heparin. Am J Roentgenol 127 (1976) 553-558.