MEDICINSK BAKGRUND
Konventionell röntgenundersökning av skelett är sedan decennier en erkänd och beprövad metod där framför allt skelettet kan bedömas medan mjukdelarna är mer svårbedömda.

Vanliga frågeställningar är skelettförändringar, frakturer, luxationer samt bedömning av ledspalter, utgjutning, förkalkning, fri kropp, artros och artrit.

Mjukdelssvullnad samt diskdegeneration kan översiktligt bedömas vid undersökning av ryggraden liksom kontroll av fusion, läkning och ev osteosyntesmaterial.

Belastade bilder/provokation används vid vissa undersökningar för att bedöma ledens utseende under påfrestning. Provokation ska inte användas vid färsk skelettskada eller vid halsryggsröntgen av t ex Bechterew-patienter.

Konventionell röntgen ingår vid preoperativ planering av artrodes/plastik samt postoperativt i uppföljning av operationsresultat då protesläge/-lossning, spikglidning och läkning bedöms.

Kartläggning och kontroll av läkning av skelettfrakturer/luxationer utförs vanligen med konventionell metod.

Metoden kan även användas vid bedömning/utredning av infektion i skelett samt tumörer och metastaser i skelett.

Indikationer
Undersökningen är indicerad vid frågeställningarna:

Fraktur, luxation, tumör, infektion, skelettförändring

Undersökning av leder är även indicerade vid frågeställning artrit/artros

Ytterligare frågeställningar kan förekomma i de organspecifika metodbeskrivningarna.

Kontraindikationer
Belastning/provokation: Vid misstanke om eller verifierad färsk skelettskada ska provokation/belastning endast ske efter bedömning av radiolog.

Vid fraktur i halsrygg ska ev halskrage ej tas av utan speciell ordination.

VALIDERING
Konventionell röntgenundersökning är en väl beprövad, vedertagen, lättillgänglig standardmetod och dess värde som första undersökning har framhållits i flera handböcker.

Vid trauma kan man bedöma förekomst av fraktur, grad av dislokation i frakturen samt luxation. Frakturlinjer kan vara subtila och svårvärderade initialt och uppföljande undersökning med konventionell teknik eller annan teknik kan krävas för diagnos. En fraktur kan vara så komminut att den är svårvärderad, vilket kräver kompletterande undersökning med t ex datortomografi (DT).

Vid trauma med blödning i leden eller vid artrit med utgjutning i leden kan den utspända ledkapseln vid vissa ledundersökningar ses med konventionell röntgenundersökning, t ex knäled, armbågsled, fotled. Ett fettskikt finns i kapseln, som normalt är sammanfallen och döljer sig i fördjupningar ventralt och dorsalt. Om leden är utspänd av vätska syns dessa fettskikt dislocerade på röntgenbilden i sidoprojektion. Ett fynd med utspänd ledkapsel är ospecifikt, men vid trauma talar det starkt för förekomst av fraktur med blödning, även om fraktur inte kan diagnostiseras initialt.

Luxation i en led kan vara förenad med fraktur, som är svårvärderad initialt. Röntgenkontroll efter reposition är av värde för att se att om repositionen har lyckats samt att påvisa ev. fraktur. Luxation i axelleden är i 95 % av fallen ventral. Bakre luxationer är sällsynta och ofta svårdiagnostiserade. Kompletterande undersökningar med ytterligare vridningar eller datortomografi är ofta av värde. 

Tidiga artritförändringar är svåra att värdera, medan förändringar i skelettet vid artrit och artros kan bedömas. Lokala förändringar i ledbrosk och mjukdelar kan inte utvärderas med konventionell röntgenundersökning.

Inlagring av calciumhaltiga salter i ledbrosk, hyalint brosk och ledkapsel kan ske vid s.k. pyrofosfatsynovit (CPPD). Förekomst av sådana mjukdelsförkalkningar kan dock förekomma både vid akut artrit och i lugnt skede utan artritsymptom. Strukturförändringar i benet i form av tumördestruktion kan bedömas, medan subtilare förändringar, såsom tidig osteoporos, tidiga förändringar vid metabola sjukdomar samt inlagringssjukdomar kan vara svåra att urskilja.

Avancerad artrit i en led eller förstörd led efter fraktur kan i vissa fall behandlas med protes. Röntgenologisk kontroll av korrekt protesläge är viktig. 

Strukturförändringar i benet i form av destruktion pga tumör eller infektion kan bedömas. Subtila förändringar t ex tidig osteoporos, tidiga förändringar vid metabola sjukdomar samt inlagringssjukdomar kan vara svåra att urskilja. 

Skelettmognad kan accelereras vid lokal artrit, med mer avancerad skelettmognad än åldern anger. 

FUNKTIONS-, SÄKERHETS- OCH PRESTANDAKONTROLL SAMT KONTROLL AV STRÅLSKYDD

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas. 

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller. 

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT). 

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT. 

Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

Den dagliga kontrollen är att:
• samtliga lampor fungerar
• indikeringslampor fungerar
• sifferdisplayer fungerar
• samtliga enheter är klara för användning
• samtliga delar finns och är korrekt fastsatta.

FÖRBEREDELSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN

Administrativa förberedelser
Med remissen som underlag ankomstregisteras patienten i RIS (Radiologiskt Informations System) i receptionen på röntgenavdelningen.

Speciella förberedelser
Kontrollera om eventuellt gips/bandage ska vara kvar vid undersökningen. I övrigt inga förberedelser. 

Speciell läkemedelshantering Ingen speciell läkemedelshantering.

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans
Förberedelse såsom att ta bort gips/bandage kan komma i fråga.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder
Stråldosreducerande åtgärder:

• Noggrann inbländning. God inbländning reducerar stråldosen från både primär och sekundär strålning till organ som ligger utanför det område som ska undersökas. 
• Korrekt centrering.
• Exponering enligt aktuell exponeringstabell/lägsta möjliga dosnivå vid dosautomatik. 
• Exponering anpassad till objektets storlek.
• Utjämningsfilter.
• Kompression när patienten är kraftig och alltid (om möjligt) vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen.
• Bukläge medför ofta kompression. En minskning med tre centimeter tillåter en halvering av dosen. 
• Gonadskydd – alla män < 50 år om strålfältet är närmare än 5 cm från gonaderna.
• Graviditetsfråga – alla kvinnor 15-50 år ska tillfrågas om eventuell graviditet vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen. Om graviditet inte kan uteslutas ska undersökningen optimeras av radiolog, om möjligt skjutas upp eller konverteras till annan metod.
• Ej fler projektioner eller bilder än vad som behövs för korrekt diagnos. 
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.

Strålskyddsåtgärder som kompression, gonadskydd och graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS.

För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi.

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande
Börja med att kontrollera att rätt organ och rätt sida undersöks.

Undersökningsproceduren är samma för vuxna och barn om inte annat anges i den specifika metoden.

Patienten undersöks stående, sittande eller liggande.

Sidomarkering ska alltid göras. Markeringen ska helst placeras lateralt om det aktuella organet – väl synligt i bilden utan att skymma information.

Exponeringen ska vara adekvat så att hela det avbildade organet framställs och kan bedömas.

Exponeringstider, FDA och fokusval görs enligt rutin för respektive utrustning.

Vid val av detektor bör den minsta storlek användas, där aktuell kroppsdel ryms, för att få den optimala bildupplösningen.

Vid alla undersökningar kan speciellt anpassad bildtagning eller tomosyntes komma ifråga efter läkarordination. Undersökningsplan bestäms av läkare. 

Följ anvisningarna för respektive metod för utförande.
 
Kriterier för korrekt bildframställning
Konventionell röntgenmetod för skelett bygger på att 2-dimensionella bilder framställer skelettet från minst två vinklar projicerade vinkelrätt mot varandra. Ju fler ben/leder som inkluderas i undersökningen, desto fler vinklingar behövs, ofta inåt-/utåtrotation eller kaudal/kranial vinkling beroende av ledens anatomiska läge räknat från första projektionen (frontal 0°).

Följ anvisningarna för respektive metod angående kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering
God bildkvalitet uppnås genom: 

• korrekt centrering
• adekvat inbländning
• användande av elektroniskt eller manuellt utjämningsfilter på frontal och vridbilder
• korrekt exponering (vid överexponering försvinner teckning i mjukdelarna och i skelettstrukturen)
• korrekt exponeringsindex (varierar i namn och referensintervall beroende av leverantör av utrustning

Dokumentation
I RIS dokumenteras följande:

• ID-kontroll 
• ansvarig för undersökningen
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• strålskyddsåtgärder - graviditet, gonadskydd och kompression
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker mot våra skriftliga rutiner
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring
Tvätta bildplatta/detektor utvändigt med ytdesinfektionsmedel efter varje patient. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Kompressionsanordning och andra hjälpmedel skyddas med plast eller avtorkas med ytdesinfektionsmedel efter användning. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt. Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:
 

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PAC

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

UTFORMNING AV UTLÅTANDE
Efter bildbearbetning får läkaren remissen för granskning av undersökningen och diktering. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Utlåtandet ska innehålla en kort beskrivning av patologiska fynd och besvara frågeställningen.

Vid fraktur kan vinkelställning, förkortning, felställning beskrivas i mm/cm eller grader.

Vid tumör beskrivs eventuell destruktion, lokalisation, storlek, form och avgränsning (termer som permeativ, geografisk, sklerotisk, lytisk är praktiska).

Urkalkning är svår att värdera på vanliga röntgenbilder; bör beskrivas som att urkalkning föreligger/föreligger ej.

Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende

på bifynd av betydelse.

Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas:

• smutsiga eller slitna bildplattor/detektorer
• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• otillräcklig inbländning
• fel exponering
• bristande överensstämmelse mellan ljusmarkering och röntgenfält
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram
• kontrastgivande material såsom bandage, talk-, färg- och kalk-partiklar, m.m.

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ 
• fallrisk från undersökningsbord

REFERENSER

• Ballinger P W. (1991). Merrill´s Atlas of Radiographic Positioning and Radiologic procedures. (Vol 1). St Louis: Mosby.
• Bergqvist T H. Imaging of Orthopedic Trauma. Raven Press, New York, 1991.
• Bontrager K L. (1997). Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. St Louis: Mosby.
• Grainger Allisons`s Diagnostic Radiology. A Textbook of Medical Imaging. Churchill Livingstone, London, 2001.
• Greenspan A. Orthopedic Radiology: A Practical Approach. Lippincot, Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Jónsson, E. Surgery of the rheumatoid shoulder, with special reference to cup hemiarthroplasty and arthrodesis. Thesis, Lund 1988.
• Moeller T, Reif E. (2000). Pocket Atlas of Radiographic Anatomy. Thieme.
• Moeller T, Reif E. (1997). Pocket Atlas of Radiographic Positioning. Thieme.
• Movin A & Karlsson U. (1979). Skelettundersökningar. Stockholm: Svenska Bokförlaget.
• Pavlov H. (1999). Orthopaedist´s guide to plain film imaging. Thieme.
• Resnick R. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. W B Saunders Company. 4th Edition. Philadelphia, 2002.
• Richard H. et al. (1993). Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol 22: 555-561.