MEDICINSK BAKGRUND

Urografi är en vanlig undersökning för kontroll av njurarnas funktion och anatomi/patologi samt för lokalisering av urinvägskonkrement. Undersökningen görs med användande av intravenöst tillfört kontrastmedel.

Huruvida alternativ undersökningsmetod ska användas utvärderas efter de upplysningar som ges i remissen.

Alternativa kompletterande undersökningsmetoder är ultraljud, DT, MR och scintigrafi.

Indikationer

Konkrement/konkrementkontroll, utredning av blödningar, tumörer, smärtor, infektioner, monil njurt, pre- och postoperativa utredningar avseende anatomi och funktion av urinvägarna.

Kontraindikationer

Ingen absolut kontraindikation mot urografi.

Relativ kontraindikation föreligger vid överkänslighet mot kontrastmedel, nersatt njurfunktion, högt kreatinin, Metforminbehandling och interaktion med andra läkemedel samt graviditet.

Standardmetod avseende urinvägarna sedan många decennier som bygger på beprövad klinisk erfarenhet sedan 70 år.

Urografi kompletterad med tomosyntes ersätter den konventionella tomografimetoden. Digital tomosyntes förbättrar tomografin genom att den från multipla exponeringar gör rekonstruktioner i ett flertal bildplan, vilket minimerar störande brus från strukturer utanför bildplanet. Tomosyntes har beskrivits för olika applikationer, såsom exempelvis tomografi vid lungröntgen. Studier på tomosyntes vid urografi föreligger för närvarande inte.

Befintlig röntgenapparat med s.k. potterbord, helst med möjlighet till tomosyntes.

För bildframställning används direktdigital detektor.

Kringutrustning: Kompressionsanordning anpassad till utrustning inklusive kuddar, gonadskydd, märken för sidoangivelse.

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas. 

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller. 

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT). 

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT. 

Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

FÖRBEREDELSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN

Administrativa förberedelser
Med remissen som underlag ankomstregisteras patienten i RIS (Radiologiskt Informations System) i receptionen på röntgenavdelningen.

Speciella förberedelser

Inga speciella förberedelser om det inte föreligger överkänslighet mot kontrastmedel, nersatt njurfunktion, högt kreatinin, Metforminbehandling. Se separata dokument om detta.

Speciell läkemedelshantering

Kontrastdosering - se respektive procedur.

Kontrastmedel som används ger mycket sällan överkänslighetsreaktioner. Enstaka allvarliga kontrastmedelsreaktioner är dock beskrivna. Tidigare allergisk reaktion medför en ökad risk. Patient med astma och multipel allergi har också något ökad reaktionsbenägenhet. Risk för överkänslighet ska anges på remissen.

Patienter med ökad risk ska medicineras i förväg enligt schema, se rutinen "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, vuxna" eller "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, barn" på Hemvist.

Gällande kreatininprov och patienter med njurfunktionsnedsättning och/eller pågående medicinering med Metformin  se rutinen "Röntgen- och MR-undersökningar med intravaskulära kontrastmedel-för BoF" på Hemvist.

Amning: Kontrastmedel går över i modersmjölk. Enligt FASS medför detta inga risker för barnet. Av psykologiska skäl kan en avpumpning av bröstmjölken direkt efter undersökningen rekommenderas. 

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans

Inga speciella förberdelser.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder
Stråldosreducerande åtgärder: 

• Noggrann inbländning. God inbländning reducerar stråldosen från både primär och sekundär strålning till organ som ligger utanför det område som ska undersökas. 
• Korrekt centrering.
• Exponering enligt aktuell exponeringstabell/lägsta möjliga dosnivå vid dosautomatik. 
• Exponering anpassad till objektets storlek.
• Utjämningsfilter.
• Kompression när patienten är kraftig och alltid (om möjligt) vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen.
• Bukläge medför ofta kompression. En minskning med tre centimeter tillåter en halvering av dosen. 
• Gonadskydd – alla män < 50 år om strålfältet är närmare än 5 cm från gonaderna.
• Graviditetsfråga – alla kvinnor 15-50 år ska tillfrågas om eventuell graviditet vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen. Om graviditet inte kan uteslutas ska undersökningen optimeras av radiolog, om möjligt skjutas upp eller konverteras till annan metod.
• Ej fler projektioner eller bilder än vad som behövs för korrekt diagnos. 
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.
   

Strålskyddsåtgärder som kompression, gonadskydd och graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS. 

 För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi.

PATIENT - EFTERVÅRD 
PVK tas bort och eventuellt stängd KAD eller nefrostomikateter öppnas.

Patienten uppmanas att dricka rikligt.

I övrigt krävs vanligen ingen speciell eftervård.

Patienten skickas hem från röntgenavdelningen eller till remitterande klinik eller annan eftervårdande klinik.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

UTFORMNING AV UTLÅTANDE 

Efter bildbearbetning får läkaren remissen för granskning av undersökningen och diktering. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Utlåtandet ska innehålla en kort beskrivning av patologiska fynd och besvara frågeställningen.

Beskriv storlek och form av njurar, njurbäcken, uretärer, och patologiska processer såsom konkrement, tumörer, abscesser; vaskularisering i jämförelse med den normala vävnaden.

Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

 Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas: 

• inlagd urinkateter inte avstängd
• extravasal injektion av kontrastmedel
• smutsiga eller slitna bildplattor/detektorer
• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• i rutinfall undersöks patienten i ryggläge - vid undersökning av patienten i bukläge kan en felmärkning av sidan ske
• kontrastgivande föremål i eller utanför patienten
• otillräcklig inbländning
• fel exponering
• bristande överensstämmelse mellan ljusmarkering och röntgenfält
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• kontrastmedelsreaktion
• extravasal injektion
• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

MEDICINSKA KOMPLIKATIONER 

Vid injektion av kontrastmedel kan det förkomma allergiska reaktioner, njurskador, extravasering, hematom, luftembolisering och infektion. Beakta ökad risk för komplikationer vid förhöjt kreatinin. Chock, hjärtstillestånd och dödsfall är beskrivna. Vid akut reaktion kontakta ansvarig röntgenläkare, vid allvarlig reaktion kontakta omedelbart anestesiavdelningen via larmsystemet.

Beakta risken av stråldos vid upprepad undersökning.

REFERENSER

• Netter F H. The Ciba Collection vol 6. 1979
• Pollack H M. Clinical Urography. 1990
• Dobbins J T 3rd, Godfrey D J: Digital x-ray tomosynthesis: current state of the art and clinical potential. Phys Med Biol. 2003 Oct 7;48(19):R65-106.
• Vikgren J, Zachrisson S, Svalkvist A, Johnsson Å, Boijsen M, Flinck A, Kheddache S, Båth M: Comparison of Chest Tomosynthesis and Chest Radiography for Detection of Pulmonary Nodules: Human Observer Study of Clinical Cases. Radiology 2008:249(3):1034-41.