Lungröntgen är den vanligaste undersökningen inom radiologin och utgör mellan 30 och 50 % av antalet undersökningar. Det stora antalet undersökningar görs på röntgenavdelningarna men begränsade undersökningar kan utföras på såväl vård- som operationsavdelningar och mottagningar. Lungundersökning går snabbt att genomföra och ger en mycket låg stråldos till patienten. En optimal undersökningskvalitet kräver kunnig personal, adekvat medverkan av patienten och hög standard på utrustningen.

Undersökningen framställer framför allt lungparenkymets, mediastinums och bröstkorgsväggens normala strukturer och eventuella patologiska förändringar.

Lungröntgen kan på ett snabbt och tillförlitligt sätt påvisa tumörer, infektiösa processer, inflammatoriska förändringar, inkompensation, pneumothorax, traumatiska skador, missbildningar, aneurysm, emfysem, pneumokonioser och hjärtsjukdomar.

Indikationer

Vid undersökningskod 32000 (patienten stående eller sittande), är de vanligaste frågeställningarna parenkymförändringar, metastaser, emfysem, pneumothorax, pleurit, pneumoni och vätska samt kontroll av hjärtstatus.

Vid undersökningskod 32000 (hälsokontroll av lungorna) kan frågeställningen också gälla intyg, asbest, dykarlunga, stendamm, TBC, utbildning och utlandsvistelse.

Vid undersökningskod 32300 (sängliggande patienter) är frågeställningarna bl.a. CVK-läge, Port-a-cath-läge samt de frågeställningar som anges ovan under undersökningskod 32000.

Undersökning på sängliggande patienter (32300) på avdelning THIVA är icke ackrediterade, pga att utrustningen avviker från den beskrivna och att utlåtande skrivs av läkare på Hjärt- Lungdivisionen (HLD).
Den beskrivna metoden gäller endast vuxna patienter. Undersökningsproceduren på barn skiljer sig åt beroende på ålder, undersökningsrum och apparatur. Även kvalitetskriterier skiljer sig när det gäller lungundersökningar på barn. Lungundersökningar på barn är inte ackrediterade.

Kontraindikationer

Ingen absolut kontraindikation.

Vid graviditet strålskyddas patienten och dessutom minimeras antalet bilder i samråd med ansvarig röntgenolog.

Lungröntgen är en beprövad standardmetod sedan ca 100 år och har en mycket hög tillförlitlighet vid diagnostik och uppföljning av de flesta patologiska förändringarna i lungorna.

Att det sedan i litteraturen rapporteras en hög falsk negativ felprocent på ca 30% - med en falsk positiv felprocent på ca 4% beror på osäkerhet hos granskarna. Retrospektivt har man påvisat att mellan 1/3 och 3/4 av lungtumörer har missats vid första granskningen av lungbilden. En studie i Lund visade dock lägre värden med en genomsnittlig negativ felprocent på 13% på undersökt patologi.

Lungröntgen kompletterad med tomosyntes har visat sig vara känsligare för små nodulära förändringar än konventionell metod.

Utrustning som kan användas är digitalt lungstativ, väggpotter, takstativ, BRS-stativ (= Basic Radiography system), transportabel röntgenapparat.

För bildframställning används direktdigital detektor alternativt befintliga bildplattor och bildplattesystem.

Kringutrustning: Brits för sidolägesbildtagning.

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas. 

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller. 

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT). 

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT. 

Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

 
Den dagliga kontrollen är att:

·         samtliga knappar fungerar

·         indikeringslampor fungerar

·         sifferdisplayer fungerar

·         samtliga enheter är klara för användning  

·         samtliga delar finns och är korrekt fastsatta.

Patienter ombeds ta av sig halssmycken och i övrigt avlägsna föremål (inkl. hårflätor) som kan interferera i bildfältet.

 
Speciell läkemedelshantering

Ej aktuellt för denna undersökning.

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans

Följande gäller för 32300:

Remissen ska vara färdigskriven när röntgenpersonalen kommer till avdelningen.

Patienterna ska om möjligt ligga på rygg så plant som möjligt och högt upp i sängen. Slangar och/eller sladdar ska i möjligaste mån flyttas ur bildfältet.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder
Stråldosreducerande åtgärder: 

• Noggrann inbländning. God inbländning reducerar stråldosen från både primär och sekundär strålning till organ som ligger utanför det område som ska undersökas. 
• Korrekt centrering.
• Exponering enligt aktuell exponeringstabell/lägsta möjliga dosnivå vid dosautomatik. 
• Exponering anpassad till objektets storlek.
• Utjämningsfilter.
• PA projektion reducerar effektiva dosen till ca 50 %. 
• Ej fler projektioner eller bilder än vad som behövs för korrekt diagnos. 
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.

Strålskyddsåtgärder som graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS. 

För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi.

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande 

Börja med att kontrollera identitet och att rätt organ och rätt frågeställning undersöks.

Undersökning på sängliggande patienter (32300) på avdelning THIVA är icke ackrediterade, pga att utrustningen avviker från den beskrivna och att utlåtande skrivs av läkare på Hjärt- Lungdivisionen (HLD).

 
Den beskrivna metoden gäller endast vuxna patienter. Undersökningsproceduren på barn skiljer sig åt beroende på ålder, undersökningsrum och apparatur. Även kvalitetskriterier skiljer sig när det gäller lungundersökningar på barn. Lungundersökningar på barn är inte ackrediterade.

Patienten ska om möjligt ta av sig på överkroppen och undersökas stående eller eventuellt sittande.

Exponeringstabeller, film-fokus distans (FFA) och fokusval: se exponeringstabeller vid respektive undersökningsrum.

Standardprojektion:

Stående eller sittande patient undersöks med frontal och sidobild (SoS-kod 32000). Därutöver tas bilder i enlighet vad som nedan är angivet.

 
Observera att:

·         kontrollera att patienten samarbetar med rätt andningsläge

·         bilder i inspiration tas i maximalt inandningsläge och bilder i exspiration tas i maximalt utandningsläge

·         röntgensjuksköterskan ska kunna iaktta patienten för lämplig exponeringstidpunkt

·         frontalbild sidomarkeras alltid med vänstermärke.

För undersökningsnummer 32000 gäller bildplatteformat 35 x 43 med lämplig justering.

Följ anvisningarna för respektive projektion för utförande.
 
Kriterier för korrekt bildframställning

·         korrekt inbländning efter patientens kroppskonstitution

·         hela thorax ska vara med

·         skulderbladen ska vara projicerade utanför thorax

·         nyckelbenen ska vara projicerade nedanför lungspetsarna
·         bilderna är tagna i adekvat inspiratoriskt läge

·         frontal- och sidobilder ska tas vid maximal inandning

·         sidomarkering syns

·         patienten verkligen håller andan för korrekt skärpa av bilden

·         korrekt snittjocklek vid tomosyntes

·         tomosyntes ska inkludera hela lungan

Följ anvisningarna för respektive projektion angående kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering
God bildkvalitet uppnås genom: 

• korrekt centrering
• adekvat inbländning
• korrekt exponering anpassad till patientens storlek och tätheten av thorax
• korrekt exponeringsindex (varierar i namn och referensintervall beroende av leverantör av utrustning)

Dokumentation
I RIS dokumenteras följande:

• ID-kontroll 
• ansvarig för undersökningen
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• antal arkiverade bilder och vilka projektioner som tagits (utöver frontal och sida)
• undersökningsrum
• eventuella strålskyddsåtgärder
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker mot våra skriftliga rutiner
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring
Tvätta bildplatta/detektor utvändigt med ytdesinfektionsmedel efter varje patient. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt. Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Frontalbilder, vridningar och sidolägesbilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:

• kontrollera att det lungområde som frågeställningen avser finns med
• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollerar att tomosyntesrekonstruktionerna har rätt snittjocklek, samt inkluderar hela lungan
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

Normala mått bör inte anges. Mått ges på patologiska processer där så kan ske; t.ex. pleural utgjutning, metastas- eller tumörstorlek, förstorade lymfkörtlar; bredd av pneumothorax.

Lokalisation av infiltrat till lob och segment anges om möjligt; infiltrat eller parenkymprocess beskrivs till sitt utseende.

Bedömning av hjärtstorlek – förstorat/normalt.

Bedömning av lungkärl är subjektiv och svår att standardisera.

Inkompensation graderas med omfördelning, ökad kärlvidd, interstitiellt ödem, alveolärt ödem och pleuravätska.

För bedömning av lungfynd vid cystisk fibros kan exempelvis Brasfield score användas.

 
Mediastinums bredd och kärlens vidd bör värderas men mått är sällan exakta och efterfrågas ej.

Vid kontroll av picc-linekateterläge ska endast läget kommenteras. Funktionskontroll med kontrast eller sotning av katetern ska inte göras.

 
Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

Se även Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas: 

• smutsiga eller slitna bildplattor/detektorer
• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• otillräcklig inbländning
• fel exponering
• bristande överensstämmelse mellan ljusmarkering och röntgenfält
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram
• hårflätor
• kontrastgivande material såsom bandage, talk-, färg- och kalk-partiklar, m.m.

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• strålskador: förebyggs genom att personalen använder blyförkläde eller inte vistas i rummet då exponering sker
• lyftskador: ska en patient lyftas, be om hjälp i stället för att riskera att skada Dig! 
• halkrisk
• klämskador
• slå huvudet i takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

REFERENSER

• Bontrager K L: Textbook of radiographic positioning and related anatomy.
• European Comission: European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images. June 1996 EUR 16260 EN.
• Fraser R G, Paré J A P, Paré P D, Fraser R S & Gemereux G P: Diagnosis of Diseases of the Chest. 3rd edition. W.B. Saunders Co., 1988
• Brogdon R G, Kelsey C A, Moseley R D: Factors Affecting Perception Of Pulmonary Lesions. Radiol. Clin. Of North America. Saunders Co., Dec 1983
• Kundel H L, Nodine C F, Krupinski E A: Computer-Displayed Eye Position as a Visual Aid to Pulmonary Nodule Detection. Invest Radiol 1990; 25:890-896
• Garland L H, Cochrane A L: Results of an International Test in Chest Radiogram Interpretation. JAMA 149, 1952.
• Stitik F P, Tockamn M S: Radiographic Screening in the Early Detction of Lung Cancer. Radiol. Clin. N. Am. 16, 1978.
• Kehler M: Digital Luminescense Radiography Of The Chest – A Clinical and Experimental Study. (Avhandling). Lund 1991.
• Vikgren J, Zachrisson S, Svalkvist A, Johnsson Å, Boijsen M, Flinck A, Kheddache S, Båth M: Comparison of Chest Tomosynthesis and Chest Radiography for Detection of Pulmonary Nodules: Human Observer Study of Clinical Cases. Radiology 2008:249(3):1034-41.