Tunntarm vuxna

Tunntarmsundersökning med kontrastmedel, s k tunntarmspassage,  används för att framställa tunntarmens motilitet och påvisa eventuella tunntarmshinder.

Indikationer

Undersökningen är indicerad för diagnostik av mekaniskt tunntarmshinder.

Den utförs som akutundersökning och bör alltid föregås av godkänd och radiologiskt bedömd buköversikt med konventionell röntgen eller datortomografi. Detta görs för att bl a utesluta fri gas i buken.  

Vid tunntarmspassageundersökningen får patienten inta vattenlösligt kontrastmedel.

Kontraindikationer
Känd perforation. Graviditet.

Metoden är beprövad sedan decennier och dess värde har framhållits i flera vetenskapliga artiklar (se referenslista) som lämplig metod för att framställa passageförhållanden och påvisa passagehinder i tunntarmen.

Utrustning som kan användas är takstativ, pendelbord eller mobil utrustning.

För bildframställning används direktdigital detektor alternativt befintliga bildplattor och bildplattesystem.

Kringutrustning: Kompressionsanordning anpassad till utrustning inklusive kuddar, gonadskydd, märken för sidoangivelse.

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas. 

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller. 

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT). 

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT. 

Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

FÖRBEREDELSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN

Administrativa förberedelser
Med remissen som underlag ankomstregisteras patienten i RIS (Radiologiskt Informations System) i receptionen på röntgenavdelningen.

Speciella förberedelser
Bör alltid föregås av godkänd och radiologiskt bedömd buköversikt med konventionell röntgen eller datortomografi. Detta görs för att bl a utesluta fri gas i buken.  

Speciell läkemedelshantering

Vuxen patient:

Vid undersökningen får vuxen patient dricka 100 ml Omnipaque

350 mgI/ml.

Kontrastmedlet administreras av vårdavdelningspersonal.

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans

Kontrastmedlen administreras av vårdavdelningspersonal efter överenskommelse med Röntgenavdelningen.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder
Stråldosreducerande åtgärder: 

• Noggrann inbländning. God inbländning reducerar stråldosen från både primär och sekundär strålning till organ som ligger utanför det område som ska undersökas. 
• Korrekt centrering.
• Exponering enligt aktuell exponeringstabell/lägsta möjliga dosnivå vid dosautomatik. 
• Exponering anpassad till objektets storlek.
• Utjämningsfilter.
• Kompression när patienten är kraftig och alltid (om möjligt) vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen.
• Bukläge medför ofta kompression. En minskning med tre centimeter tillåter en halvering av dosen. 
• PA projektion reducerar effektiva dosen till ca 50 %.
• Gonadskydd – alla män < 50 år om strålfältet är närmare än 5 cm från gonaderna.
• Graviditetsfråga – alla kvinnor 15-50 år ska tillfrågas om eventuell graviditet vid undersökning av organ i buk-bäckenregionen. Om graviditet inte kan uteslutas ska undersökningen optimeras av radiolog, om möjligt skjutas upp eller konverteras till annan metod.
• Ej fler projektioner eller bilder än vad som behövs för korrekt diagnos. 
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.
   

Strålskyddsåtgärder som kompression, gonadskydd och graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS. 

För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi.

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande
Börja med att kontrollera att rätt organ och rätt sida undersöks. 

Patienten undersöks liggande.

Exponeringen ska vara adekvat så att det avbildade organet framställs och kan bedömas.

Exponeringstider, FDA och fokusval görs enligt rutin för respektive utrustning.

 
Vid alla undersökningar kan speciellt anpassad bildtagning komma ifråga efter läkarordination. 

Följ anvisningarna för metoden för utförande.

Följ anvisningarna för metoden angående kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering
God bildkvalitet uppnås genom: 

• korrekt centrering
• adekvat inbländning
• korrekt exponering
• korrekt exponeringsindex (varierar i namn och referensintervall beroende av leverantör av utrustning)

Dokumentation
I RIS dokumenteras följande:

• ID-kontroll 
• ansvarig för undersökningen, samt för varje kompletterande bild
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• undersökningsrum
• administrerade läkemedel
• strålskyddsåtgärder - graviditet, gonadskydd och kompression
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker, t ex kräkning eller våldsamma kramper i buken
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring
Tvätta bildplatta/detektor utvändigt med ytdesinfektionsmedel efter varje patient. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Kompressionsanordning och andra hjälpmedel skyddas med plast eller avtorkas med ytdesinfektionsmedel efter användning. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt. Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

PATIENT - EFTERVÅRD 

Patienten skickas från röntgenavdelningen till remitterande klinik eller annan eftervårdande klinik.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:
 

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

Efter bildbearbetning får läkaren remissen för granskning av undersökningen och diktering. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

Utlåtandet ska innehålla en kort beskrivning av patologiska fynd och besvara frågeställningen. Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning.

Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas:

• smutsiga eller slitna bildplattor/detektorer
• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• otillräcklig inbländning
• fel exponering
• bristande överensstämmelse mellan ljusmarkering och röntgenfält
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram
• kontrastgivande material såsom bandage, talk-, färg- och kalk-partiklar, m.m.

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

• överansträngning - speciellt äldre patient
• tarmperforation
• allergisk reaktion
• aspiration till följd av kräkning

REFERENSER

• Eisenberg R L: Gastrointestinal Radiology. J B Lippincott, Philadelphia, 1983.
• Kelvin F M and Maglinte D D T. The Small Bowel: Crohn´s Disease. Radiology – Diagnosis – Imaging – Intervention vol 4, kap 29. Editors: Taveras J. M. and Ferruci J. T. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Laufer I: Double Contrast Gastrointestinal Radiology. W B Saunders Co., Philadelphia, 1979.
• Maglinte D D T and Lappas J C. The Small Bowel: Anatomy and Examination Techniques. Radiology – Diagnosis – Imaging – Intervention vol 4, kap 26. Editors: Taveras J. M. and Ferruci J. T. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Maglinte D D T and Lappas J C. The Small Bowel: Neoplasms.Radiology – Diagnosis – Imaging – Intervention vol 4, kap 28.Editors: Taveras J. M. and Ferruci J. T. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Maglinte D D T and Lappas J C. The Small Bowel: Miscellaneous Considerations. Radiology – Diagnosis – Imaging – Intervention vol 4, kap 30. Editors: Taveras J. M. and Ferruci J. T. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Maglinte D D T, Lappas J C, Heitkamp D E, Bender G N & Kelvin F M. Technical Refinements in enteroclysis. Radiologic Clinics of North America 41 (2003) 213-229.
• Rubesin S E. Diseases of the Small Bowel Causing Malabsorption. Radiology – Diagnosis – Imaging – Intervention vol 4, kap 27. Editors: Taveras JM and Ferruci JT. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
• Swischuk L E. Imaging of the Newborn, Infant and Young Child. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
• Stordahl A, Laerum F, Gjölberg T, Enge I. Water-soluble contrast media in radiography of small bowel obstruction. Comparison of ionic and non-ionic contrast media. Acta Radiologica 29 (1988) 53-56.
• Kinnunen J, Ahovuo J, Edgren J, Pietilä J, Laasonen L, Linden H, Tierala E. OmnipaqueTM and GastrografinTM in gastrointestinal follow-through examinations. Röntgen-Bl 42 (1989) 228-231.