Ackrediterad MR - allmän del

Vid MR-undersökning kan man bedöma både skelett och mjukdelar. Strukturer såsom senor, muskler, ledkapslar, labrum, ligament, ledbrosk, kärl och nerver visualiseras.

Vissa förändringar och sjukdomstillstånd kan bedömas och påvisas bättre än med konventionell röntgenundersökning.

Vid trauma kan man förutom fraktur även påvisa benkontusioner utan frakturlinje, liksom mjukdelsskador inom senor, muskler, ledkapslar, labrum, ligament och ledbrosk. Frakturlinjers exakta utbredning är dock oftast svårbedömd och kan utredas bättre med konventionell röntgen eller DT.

Tumörer och andra skelett-/mjukdelsförändringar kan påvisas och deras utbredning kartläggas i detalj.

MR-undersökning ersätter eller kompletterar konventionella röntgenmetoder eller DT.

Indikationer

MR axel:

• Oklara kroniska axelbesvär, som kan orsakas av t.ex. inflammation/degeneration/rupturer inom senor  eller instabilitet i axelleden  och som inte kan utredas väl med annan teknik

• Trauma, när misstanke om senruptur som kan behöva operativ åtgärd föreligger

• När tidig diagnostik önskas vid artros, artrit eller osteonekros  

• Tumör, främst för att kartlägga utbredning

MR fotled:

• Oklara kroniska fotledsbesvär, som kan orsakas av t.ex. inflammation/ruptur i senskidor/senor eller broskskador/artros eller onormala anatomiska förhållanden med accessorisk soleusmuskulatur eller mekanisk inklämning (impingement) av vävnadsdelar, och som inte kan utredas väl med annan teknik

• Trauma, när man önskar information om mjukdelsengagemang såsom t.ex. ligament-, sen-, och broskskador, eller då misstanke om fraktur kvarstår trots normal konventionell röntgen

• När tidig diagnostik önskas vid artrit eller osteonekros

• Tumör, för att kartlägga utbredning

MR halsrygg:

• Smärtor i nacken, framför allt med radierande utstrålning som kan orsakas av degenerativa förändringar såsom spondylos, diskbråck, spinal stenos m.m.
• Misstanke på infektiösa/inflammatoriska tillstånd som spondylit och diskit, spinal epidural abscess, myelit och demyeliniserande sjukdom
• Misstanke på spinal tumör samt för bedömning av förekomst och utbredning av metastaser i kotpelaren
• Trauma för bedömning av ligamentruptur samt förekomst av epiduralhematom eller traumatiskt diskbråck med ev medullakompression

MR knä:

• Trauma, när misstanke om fraktur kvarstår trots normal konventionell röntgen eller då man önskar information om mjukdelsengagemang såsom t.ex. ligament-/meniskrupturer och broskskador

• Oklara kroniska knäbesvär, som kan orsakas av t.ex. rupturer i korsband/menisker eller broskskador och som inte kan utredas väl med annan teknik, eller som alternativ till artroscopi

• När tidig diagnostik önskas vid artros

• Tumör, för att kartlägga utbredning och för att skilja på tumörer och andra psedotumorösa tillstånd som t.ex. sen-, menisk- och ledganglion

MR käkleder:

• Diskdisplacering, diskens anatomi, ökad mängd ledvätska
• Trauma, dåinformation öskas om mjukdelsengagemang
• Oklara kroniska smärtbesvär, som ej svarar på insatt behandling och som ej kan utredas med annan teknik, ev som alternativ till atroscopi
• Tumörutredning. För att kartlägga utbredning och relation till omgivande vitala strukturer

MR ländrygg:

• Smärtor i ländryggen, framför allt med radierande utstrålning som kan orsakas av degenerativa förändringar såsom spondylos, diskbråck, spinal stenos m.m.

• Misstanke på infektiösa/inflammatoriska tillstånd som spondylit och diskit och spinal epidural abscess

• Misstanke på spinal tumör samt för bedömning av förekomst och utbredning av metastaser i kotpelaren

• Trauma för bedömning av ligamentruptur samt förekomst av epiduralhematom eller traumatiskt diskbråck

Kontraindikationer

Undersökningen kan vara kontraindicerad om svaret är JA på någon punkt i frågeformulär inför magnetkameraundersökning.

Relativ kontraindikation mot undersökning med kontrastmedel kan föreliggar vid överkänslighet mot kontrastmedel, nedsatt njurfunktion, låg ålder och graviditet.

VALIDERING 

MR är standardmetod och dess värde har framhållits i flera handböcker. Metodens tillförlitlighet samt för- och nackdelar är beskrivna i vetenskapliga studier och standardverk inom radiologisk litteratur, se referens.

Befintliga helkroppsmagnetkameror på BoF används.

• Utrustad med lokala mottagarspolar anpassad för respektive metod.

• Utrustad med pulssekvens- och mjukvarupaket lämpligt för respektive metod.

FUNKTIONS-, SÄKERHETS- OCH PRESTANDAKONTROLL

Principer

Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig, kontrollerad och korrekt installerad. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas.

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar en stickprovsmässig kontroll av parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och MR-säkerhet.

Förebyggande underhåll utförs regelbundet enligt serviceavtal med leverantören (se avtalspärm). Konstaterade fel åtgärdas av leverantören.

Funktionskontroll och konstanskontroll utförs av sjukvårdspersonal.

Utförande

Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, funktionskontroll och konstanskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen.

Felanmälan görs till leverantörens servicecenter, som dokumenterar och rapporterar åtgärder.
Funktionskontroll utförs av röntgensjuksköterska/BMA i enlighet med leverantörens bruksanvisning och lokalt anpassade instruktioner, vilka båda finns i pärmar vid undersökningsrummen.

Konstanskontroll utförs årligen av sjukhusfysiker på MR-avdelningen. Protokollen arkiveras i pärm "kontrollrutiner" vid undersökningsrummen.

FÖRBEREDELSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN

Administrativa förberedelser
Samtliga remisser granskas av en radiolog som i remissen anger prioritering i tid, samt anger hur undersökningen ska utföras.  

Prioriterande läkare designar med protokollets namn samt K (= kontrast) eller U (=utan) i remissanteckningen.

Med remissen som underlag ankomstregisteras patienten i RIS (Radiologiskt Informations System) i receptionen på röntgenavdelningen.

Speciella förberedelser 

Ifyllt frågeformulär.

Inga övriga speciella förberedelser om det inte föreligger överkänslighet mot kontrastmedel, nersatt njurfunktion, högt kreatinin, Metforminbehandling. Se separata dokument om detta.

Speciell läkemedelshantering

Eventuell läkemedelshantering - se respektive metod.

Kontrastmedel som används ger mycket sällan överkänslighetsreaktioner. Enstaka allvarliga kontrastmedelsreaktioner är dock beskrivna. Tidigare allergisk reaktion medför en ökad risk. Patient med astma och multipel allergi har också något ökad reaktionsbenägenhet. Risk för överkänslighet ska anges på remissen.

Patienter med ökad risk ska medicineras i förväg enligt schema, se rutinen "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, vuxna" eller "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, barn" på Hemvist.

Gällande kreatininprov och patienter med njurfunktionsnedsättning och/eller pågående medicinering med Metformin  se rutinen "Röntgen- och MR-undersökningar med intravaskulära kontrastmedel-för BoF" på Hemvist.

Amning: Kontrastmedel går över i modersmjölk. Enligt FASS medför detta inga risker för barnet. Av psykologiska skäl kan en avpumpning av bröstmjölken direkt efter undersökningen rekommenderas. 

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans
 

För att förebygga att icke MR-säkra metallföremål, implantat, eller utrustningar kommer in i undersökningsrummet ska följande förberedelser göras på vårdavdelning:

• Frågeformulär ifyllt inför varje MR-undersökning
• Patienten fri från metall (t ex smycken) och har MR-säkra kläder utan tryckknappar eller annan metall
• Elektrisk utrustning kopplas ur i möjligaste mån och hålls utanför undersökningsrummet
• Nödvändig utrustning som tas in i undersökningsrummet måste vara godkänd av MR-avdelningen och användas enligt anvisningar

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

MR-säkerhet

Allmänt:

Personal som utför MR-undersökningen ska känna till säkerhetsinstruktioner i handhavandemanualerna.

En person som hjälper och stödjer patienten i undersökningsrummet ska fylla i frågeformulär, klä om enligt anvisningar samt förses med hörselskydd.

Medföljande personal ska ha fått information om säkerhetsrisker av MR-personalen samt klä om enligt anvisningar innan de får gå in i undersökningsrummet.

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande
Börja med att kontrollera att rätt organ och rätt sida undersöks.

Undersökningsproceduren är samma för vuxna och barn om inte annat anges i den specifika metoden. 

Patienten informeras om hur undersökningen går till.

Beroende på frågeställning väljs lämpligt undersökningsprogram ur metodboken för MR.

Bildtagning sker.

 
Följ anvisningarna för respektive metod för utförande.
 
Kriterier för korrekt bildframställning
Undersökningen utföres efter det protokoll eller med de sekvenser som läkaren angivit i remissanteckningar och arkiveras i PACS.

Följ anvisningarna för respektive metod angående ev kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering

För att undvika rörelseartefakter ska patienten ligga stilla.

Lämpligt undersökningsprogram ur metodbok MR används.

Sedan bildmaterialet överförts till PACS, kan fönstervidd och -nivå fritt varieras i arbetsstationen.

Dokumentation
I RIS dokumenteras t ex. följande:

• ID-kontroll
• ansvarig för undersökningen
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• ev kreatininvärde, längd, vikt och GFR
• kontrastmedlets namn, styrka, mängd och ev. reaktion, även vid 0 reaktion
• klockslag för injektion och bildtagning
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker mot våra skriftliga rutiner
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring  
Sprittvätta spolen vid direktkontakt med patienten. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt.

Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

Vanligen krävs ingen speciell eftervård.

Om sedering eller narkos har givits sker eftervården på vårdavdelning.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska/BMA ska:

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

Efter bildbearbetning får läkaren remissen för granskning av undersökningen och diktering. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Utlåtandet ska innehålla uppgift om vilka nivåer bildmaterialet omfattar, patologiska fynd ska beskrivas och frågeställningen om möjligt besvaras.

Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas:

• fel patient registrerad vid bildtagning

• fel spolval

• felaktig sidomärkning

• fel sekvensval

• bildartefakter beroende på rörelse, metallinplantat

• bildartefakter beroende på störning av annan utrustning

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

MEDICINSKA KOMPLIKATIONER

För undersökningen utan kontrastmedel finns inga omedelbart kända medicinska komplikationer.

Vid injektion av kontrastmedel kan det förkomma allergiska reaktioner, njurskador, extravasering, hematom, luftembolisering och infektion. Beakta ökad risk för komplikationer vid förhöjt kreatinin. Chock, hjärtstillestånd och dödsfall är beskrivna. Vid akut reaktion kontakta ansvarig röntgenläkare, vid allvarlig reaktion kontakta omedelbart anestesiavdelningen via larmsystemet.

Vid upprepade undersökningar kan det uppstå strålningsinducerade komplikationer.

REFERENSER

• Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 4th edition, 2002, Saunders.

• Stoller DW. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 2nd edition, 1997, Lippincot-Raven.

• Stoller DW and Tirman PFJ. Diagnostic imaging orthopaedics. 2004, Amirsys.

• Ståhlberg F, Brockstedt S. Acceptance testing of MR systems, In A. Haase, D. Leibfritz, L. Martí-Bonamatí (Eds.), Syllabus: Methodology, Spectroscopy and Clinical MRI, 16th ESMRMB Meeting, Sevilla, Sep1999, Springer Verlag, Italia. 

• Resnick D and Kang. Internal derangements of joints – emphasis on MR imaging. 1997, Saunders Philadephia.

• Greenspan A. Orthpaedic radiology – a practical approach. 3rd edition, 2000, Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia.

• Deutch AL, Mink JH and Kerr R. MRI of the foot and ankle. 1992, Raven Press New York.

• Osborn, Anne G Diagnostic Neuroradiology, Mosby

• Aspelin & Pettersson. Radiologi,2008, Studentlitteratur

• Mink JH. MRI of the knee. 2nd edition, 1993, Raven Press New York.

• Davies AM. Imaging of the knee – techniques and applications. 2002, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

• Teller P. MRI Atlas of orthopedics and traumatology of the knee. 2003, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 

• Mackenzie R et al. Magnetic resonance imaging of the knee: diagnostic performance statistics. Clin Radiol 1996;51:251-7.

• Rappeport ED et al. MR imaging before arthroscopy in knee joint disorders. Acta Radiol 1996;37:602-9.

• SBU:s rapport MRT vid skador och oklara knäledsbesvär. 2001-05-22.

• Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989; 120:297-307.

• Kaplan PA, Helms CA. Current status of temporomandibular joint imaging for the diagnosis of internal derangements. AJR 1989; 152:697-705.

• Crowley C, Wilkinson T, Piehslingher E, Wilson D. Correlations between anatomic and MRI sections of human cadaver temporo-mandibular joints in the coronal and sagittal planes. J Orofac Pain 1996; 10:199-216.

• Drace JE, Enzmann D. Defining the normal temporomandibular joint: Closed-, partially open-, and open mouth MR imaging of asymptomatic subjects. Radiology 1990; 177:67-71.

• Drace JE, Young SW, Enzmann DR. TMJ meniscus and bilaminar zone; MR imaging of the substructure – diagnostic landmarks and pitfalls of interpretation. Radiology 1990; 177:73-76.

• Taskaya-Yilmaz N, Ogutcen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:860-5.

• Styles C, Whyte A. MRI in the assessment of internal derangement and pain within the temporomandibular joint: a pictorial essay. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40:220-8.

• Guler N, Yatmaz P I, Ataoglu H, Emlik D, Uckan S. Temporomandibular internal derangement: correlation of MRI findings with clinical symptoms of pain and joint sounds in patients with bruxing behaviour. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32:304-10.

• Sano T, Yamamoto M, Okano T. Temporomandibular joint: MR imaging. Neuroimag Clin N Am 2003; 13:583-95. 

• Katzberg RW, Westesson P-L. Diagnosis of the temporomandibular joint. Characteristics of the magnetic resonance image. 1993; 171-174.