Ackrediterad DT - allmän del

Datortomografi (DT) är en digital, röntgenbaserad undersökningsmetod, som möjliggör avbildning av skelett och mjukdelsstrukturer. DT är en beprövad metod och har använts i klinisk rutin i över 30 år.

DT-undersökning ersätter eller kompletterar konventionella röntgenmetoder.

Indikationer

DT ansiktsskelett:

• Ansiktstrauma
• Utredning eller uppföljning av bihålesjukdomar
• Postoperativa kontroller
• Bildmaterial för stereotaktiska ingrepp eller för framtagning av modeller / implantat

DT av halsrygg:

• Utredning av neurologiska symptom t.ex. känselstörningar eller förlamningar
• Trauma
• Postoperativa kontroller

DT av hjärnan/neurokranium

• Utredning av neurologiska symptom t.ex. huvudvärk, känselstörningar, förlamningar eller demens
• Utredning av vissa psykiska tillstånd
• Skalltrauma
• Postoperativa kontroller
• Bildmaterial för stereotaktiska ingrepp eller för framtagning av modeller / implantat

DT av tunntarm

• Utredning av inflammatorisk tarmsjukdom ex Mb Crohn
• Coeliaki
• Tumör i tunntarm
• Divertiklar, polyper
• Anatomiska anläggningsrubbningar
• Oklar gastrointestinal blödning
• Tunntarmshinder

DT - urografi

A: DT-Urinvägsöversikt

• Akut misstänkt njurstensanfall ofta med hematuri
• Uppföljning efter misstänkt njurstensanfall (ofta i kombination med DT-Urografi)
• Njurstenskontroller
• Oklar nedsättning av njurfunktion (helst ultraljudundersökning)
• Misstänkt avstängd pyelit (ofta med DT-Urografi)

B: DT-Urografi och DT Urinvägar

• Hematuri
• Uppföljning av njurstenspatienter, ofta efter terapeutiska ingrepp
• Uppföljning av tumörmisstänkta cystor eller oklara förändringar i njurar eller urinvägar
• Efter njurtrauma om akut undersökning med DT enligt traumaprotokoll ej utförts
• Oklar flanksmärta

Kontraindikationer

Ingen absolut kontraindikation mot DT.

Relativ kontraindikation föreligger vid överkänslighet mot kontrastmedel, nersatt njurfunktion, högt kreatinin, Metforminbehandling och interaktion med andra läkemedel, låg ålder samt graviditet.

VALIDERING 

Standardmetod som bygger på beprövad klinisk erfarenhet sedan mer än 30 år. Metodens tillförlitlighet samt för- och nackdelar är beskrivna i vetenskapliga studier och standardverk inom radiologisk litteratur, se referens.

För undersökningen används befintlig utrustning utrustad med hård- och programvara lämpligt för respektive metod och speciella arbetsstationer för bildbearbetning.

FUNKTIONS-, SÄKERHETS- OCH PRESTANDAKONTROLL SAMT KONTROLL AV STRÅLSKYDD

Principer
Medicinteknisk utrustning ska enligt Socialstyrelsens författning HSLF-FS 2021:52 vara säker, medicinskt ändamålsenlig och kontrollerad och korrekt installerade innan de används på patienter. Personalen ska vara utbildad på aktuell utrustning, bruksanvisningar och teknisk dokumentation ska vara tillgängliga. Utrustningen ska utrangeras när den inte längre får användas.

Leveranskontroll görs före första kliniska användningen av utrustningen. Denna omfattar alla parametrar och funktioner som påverkar bildkvalitet och stråldos och utgångsvärden tas fram för att användas som jämförelseunderlag vid kommande årliga kontroller.

Röntgenutrustning och tillhörande kringutrustning kontrolleras i enlighet med Strålsäkerhetsmyndighetens författning SSMFS 2018:5. Konstaterade avvikelser åtgärdas snarast av teknisk personal. Prestandakrav på utrustningen samt handlingsplan vid konstaterade avvikelser finns dokumenterat på Bild- och funktionsteknik (BFT).

Utförande
Rutiner och metoder för leveranskontroll, förebyggande underhåll, kalibreringskontroll samt strålskyddskontroll beskrivs i kvalitetsmanualen. I det medicintekniska inventariesystemet administreras felanmälan, felavhjälpan dokumenteras i ett åtgärdsregister och planerade kontroller och underhåll dokumenteras i ett underhållsregister. För periodiska kontroller finns en detaljerad beskrivning hos BFT.
Kontrollen av röntgenutrustningen utförs enligt SSM:s normer. Kontroll av stråldos och därmed relaterade parametrar utförs av Strålningsfysik.

Funktionen hos personliga strålskyddsutrustningar t ex blyförkläden kontrolleras årligen, se Strålskyddshandbok. Kontrollen dokumenteras.

Kalibrering av utrustningen ska ske enligt tillverkarens anvisningar.

FÖRBEREDELSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN

Administrativa förberedelser
Samtliga remisser granskas av en radiolog eller röntgensjuksköterska som i remissen anger prioritering i tid, samt anger hur undersökningen ska utföras.  

Prioriterande personal designar med protokollets namn samt K (= kontrast) eller U (=utan) i remissanteckningen.

Med remissen som underlag ankomstregisteras patienten i RIS (Radiologiskt Informations System) i receptionen på röntgenavdelningen.

Speciella förberedelser 

Inga speciella förberedelser om det inte föreligger överkänslighet mot kontrastmedel, nersatt njurfunktion, högt kreatinin, Metforminbehandling. Se separata dokument om detta.

Speciell läkemedelshantering

Eventuell läkemedelshantering - se respektive metod.

Kontrastmedel som används ger mycket sällan överkänslighetsreaktioner. Enstaka allvarliga kontrastmedelsreaktioner är dock beskrivna. Tidigare allergisk reaktion medför en ökad risk. Patient med astma och multipel allergi har också något ökad reaktionsbenägenhet. Risk för överkänslighet ska anges på remissen.

Patienter med ökad risk ska medicineras i förväg enligt schema, se rutinen "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, vuxna" eller "Premedicinering vid känd kontrastmedelsöverkänslighet, barn" på Hemvist.

Gällande kreatininprov och patienter med njurfunktionsnedsättning och/eller pågående medicinering med Metformin  se rutinen "Röntgen- och MR-undersökningar med intravaskulära kontrastmedel-för BoF" på Hemvist.

Amning: Kontrastmedel går över i modersmjölk. Enligt FASS medför detta inga risker för barnet. Av psykologiska skäl kan en avpumpning av bröstmjölken direkt efter undersökningen rekommenderas. 

PATIENTFÖRBEREDELSER OCH -SÄKERHET

Kallelseinstruktioner
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Patientförberedelser på vårdavdelning/remitterande instans
Förberedelse såsom att ta bort smycken, piercing, gips/bandage kan komma i fråga.

Patientsäkerhet
Se avsnitt "Patientsäkerhet" i kvalitetsmanualen. 

Patienten ska aldrig lämnas obevakad i undersökningsrummet.

Patientidentifiering
Se avsnitt "Remiss, kallelse och undersökning" i kvalitetsmanualen.

Strålskydd
Röntgenundersökningen ska alltid utföras enligt ALARA-principen (as low as reasonably achievable), dvs så låg stråldos som möjligt med tillräcklig bildkvalitet för diagnos.

Allmänt om strålskydd finns att läsa i Strålskyddshandboken på Strålningsfysiks hemsida.
 
Hjälpande och stödjande personer
En person som hjälper och stödjer patienten ska, om möjligt, lämna undersökningsrummet under bildtagning. Om patienten behöver stöd vid bildtagningen bör detta inte ges av röntgenpersonal. Gravid personal bör inte rutinmässigt bistå patienter under exponering. En stödjande person ska informeras om undersökningen och röntgensjuksköterskan ansvarar för att stråldosen blir så liten som rimligt möjligt.

Allmänt om stråldosreducerande åtgärder

Stråldosreducerande åtgärder vid datortomografi:

• Korrekt centrering
• Modulationsautomatik bör användas
• Exponering anpassad till objektets storlek
• Orsaker till omtag analyseras och brister åtgärdas.

För de undersökningar för vilka Strålsäkerhetsmyndigheten har fastställt diagnostiska referensnivåer (DRN) (SSMFS 2018:5), bestäms stråldosen av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik. Om stråldosen visar sig överskrida ska diagnostiska standardnivån (DSN) fastställas minst var tredje år samt efter ändringar av utrustning eller metod som kan påverka stråldosen till patienten (av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik). Vid nyanskaffning av utrustning ska en ny bestämning ske. Om DSN visar sig överskrida DRN ska orsaken utredas och åtgärder vidtas för att minska stråldosen. Om den understigs ska orsaken utredas för att påvisa optimerad undersökning. Resultat dokumenteras och lämnas på anmodan till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Allmänna rekommendationer för optimering av stråldos och bildkvalitet finns i European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (EUR 16260) och European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics (EUR 16261) vid konventionell respektive barnradiologi samt European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUR 12262) vid datortomografi (DT).

Strålskyddsåtgärder som kompression, gonadskydd och graviditetsfråga ska dokumenteras i RIS. 

UNDERSÖKNINGSPROCEDUR

Utförande
Börja med att kontrollera att rätt organ och rätt sida undersöks.

Undersökningsproceduren är samma för vuxna och barn om inte annat anges i den specifika metoden. 

Patienten informeras om hur undersökningen går till. Om patienten är gravid och undersökningen inte kan vänta tills efter förlossningen, kan hon, om hon så önskar, av psykologiska skäl erbjudas ett blyförkläde runt buken. Samtidigt måste man informera om att stråldosen till fostret är negligerbar vid datortomografi av huvudet.
　

Patienten undersöks normalt i ryggläge med huvudet först. Det åligger ansvarig sjuksköterska att se till patientens läge anges korrekt i manöverkonsolen, så att sidomarkering av bilderna blir rätt, speciellt när patienten undersöks med annan position än ryggläge med huvudet först.
　

Beroende på frågeställning väljs lämpligt undersökningsprogram ur metodbok.

Översiktsbild (scanogram) och snittplanering utförs utom för vissa lågdosprotokoll där scanogrammet utelämnas i dosbesparingssyfte.

Bildtagning sker.

 
Följ anvisningarna för respektive metod för utförande.
 
Kriterier för korrekt bildframställning
Bilderna görs med MPR teknik vid konsolen eller vid arbetsstationen enligt anvisningar i metodbok och arkiveras i PACS.

Följ anvisningarna för respektive metod angående ev kriterier för korrekt bildframställning.

Bildkvalitet och exponering

För att undvika rörelseartefakter ska patienten ligga stilla.

Lämpligt undersökningsprogram ur metodbok används.

Sedan bildmaterialet överförts till PACS, kan fönstervidd och -nivå fritt varieras i arbetsstationen.

Dokumentation
I undersökningskortet dokumenteras t ex följande:

• ID-kontroll
• ansvarig för undersökningen
• tidpunkt för påbörjad och avslutad undersökning
• ev kreatininvärde, längd, vikt och GFR
• kontrastmedlets namn, styrka, mängd och ev. reaktion, även vid 0 reaktion
• klockslag för injektion och bildtagning
• strålskyddsåtgärder - graviditet, gonadskydd och kompression
• omvårdnadsdokumentation när avvikelse sker mot våra skriftliga rutiner
• avvikelserapportering i separat system

Rengöring
Tvätta bildplatta/detektor utvändigt med ytdesinfektionsmedel efter varje patient. Undersökningsbord/madrass/lungstativ som varit i direkt patientkontakt torkas med ytdesinfektionsmedel mellan varje patient. Lakan byts efter varje patient då undersökningsbord använts. Kompressionsanordning och andra hjälpmedel skyddas med plast eller avtorkas med ytdesinfektionsmedel efter användning. Ta inte omväxlande i rent/orent. Sprita alltid händerna före och efter patientkontakt. Om smittrisk föreligger, följ anvisningar enligt Handboken för Hälso- och sjukvård med lokala anvisningar, se SUS intranät – Vårdhygien.

Vanligen krävs ingen speciell eftervård.

Om sedering eller narkos har givits sker eftervården på vårdavdelning.

BILDBEARBETNING OCH ARKIVERING
Alla bilder ska arkiveras rättvända och korrekt orienterade horisontellt/vertikalt. Alla bilder ska vara sidomärkta.

Ansvarig sjuksköterska ska:

• kontrollera att bilderna är märkta med rätt ID och korrekt sidomarkering, om inte så är fallet ska felet rättas i enlighet med PACS-rutin för korrigering av felmärkta bilder
• kontrollera att sidomarkering finns och tillföra sidomarkering om den ursprungliga sidomarkeringen syns dåligt eller saknas på bilden 
• kontrollera att sidomarkeringen stämmer med remissen
• svara för att bilderna är rättvända
• kontrollera att undersökningen presenteras rätt i visningsprotokoll
• kontrollera SoS-kod och eventuellt editera koden
• svara för att bilderna arkiveras i PACS

Ansvarig radiolog ansvarar för att:

• egna mätningar/annoteringar som sparas medger eftergranskning
• reformaterade/bildbehandlade bilder sparas till PACS

Efter bildbearbetning får läkaren remissen för granskning av undersökningen och diktering. Granskande radiolog kontrollerar bilder och remiss med avseende på ID, organ och sidomarkering.

Utlåtandet ska innehålla en kort beskrivning av patologiska fynd och besvara frågeställningen. Vid långt utlåtande ska detta avslutas med en sammanfattning. Varje bild ska bedömas helt, även med avseende på bifynd av betydelse.

Se även "Regiongemensamma riktlinjer för radiologiska utlåtanden” på vårdgivare.skane.se, vårdriktlinjer, bild- och funktionsmedicin, vårdprogram och riktlinjer, radiologiska utlåtanden.

FELKÄLLOR
Följande vanliga felkällor bör uppmärksammas:

• fel patient, fel organ eller fel projektion
• felaktig sidomärkning
• tekniska fel
• rörelseoskärpa
• fel val av bildbearbetningsprogram
• kontrastgivande material såsom metall, bandage, talk-, färg- och kalk-partiklar, m.m.

OLYCKSFALLSRISKER OCH ARBETSMILJÖPROBLEM 

• halk- och klämskador
• huvudskador mot takstativ
• fallrisk från undersökningsbord

MEDICINSKA KOMPLIKATIONER

För undersökningen utan kontrastmedel finns inga omedelbart kända medicinska komplikationer.

Vid injektion av kontrastmedel kan det förkomma allergiska reaktioner, njurskador, extravasering, hematom, luftembolisering och infektion. Beakta ökad risk för komplikationer vid förhöjt kreatinin. Chock, hjärtstillestånd och dödsfall är beskrivna. Vid akut reaktion kontakta ansvarig röntgenläkare, vid allvarlig reaktion kontakta omedelbart anestesiavdelningen via larmsystemet.

Vid upprepade undersökningar kan det uppstå strålningsinducerade komplikationer.

REFERENSER

• European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography, May 1999, EUR 16262 EN, ISBN 92-828-7478-8.

• IEC 61223-3-5 Acceptance test – Imaging performance of computed tomography X-ray equipment, International Electrotechnical Commission. Geneve, Schweiz, 2004.

• Jenkins S, Lamin S (2004) Head and neck imaging: By P. M. Som and H. D. Curtin. Fourth Edition. St Louis: Mosby, 2003.

• Grumme T, Kluge W, Kretzschmer K, Roesler A. Cerebral and Spinal Computed Tomography. Blackwell Science Berlin-Wien 1998 (3rd ed).

• Osborn A G. Diagnostic Neuroradiology. Mosby 1994

• Mc Collough CH, Scheuler BA, Atwell TD, et al:

  Radiation Exposure and Pregnancy: When Should We Be Concerned? RadioGraphics 2007; 27: 909-918.

•  

  Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, Booya F, Young BM, et al:

  CT enterography as a Diagnostic Tool in Evaluating Small Bowel Disorders: Review of Clinical Experience with over 700 Cases. RadioGraphics 2006; 26: 641-662.

• Hara AK, Swartz PG: CT enterography of Crohn´s disease. Abdominal Imaging; Springer Science New York 2008.

• Federle MP: CT of the small intestine: Enterography and angiography. Supplement to Applied Radiology, November 2007; 55-61.

• Lindberg CG, Johnsson K, Holje G: Metodbeskrivning Tunntarm BFC-Röntgen,USIL, Region Skåne ver 5; 2007-10-24.

• Prokop M, Galanski M: Spiral and Multislice Computed tomography of the body , chap 15; 2003, Thieme.

• Huprich JE, Fletcher JG: CT enterography: Principles, technique and utility in Crohn´s disease. European Journal of Radiology, Elsevier, November 2008.

• Niemann T, Kollman T, Bongartz G: Diagnostic performance of low dose CT for the detection of urolithiasis: A meta-analysis. AJR 2008¸191:396-401.

• Milkens T H, Daineffe S, De Wijngaert R, Bellink P, Leonard A, Smet G, Termote J-L: Urinary stone disease: Comparison of standard-dose and low-dose with 4D MDCT tube current modulation. AJR 2007; 188:553-562. 

• Chlapoutakis K, Theocharopoulos N, Yarmenitis S, Damilakis J: Performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma, in patients presenting with hematuria: Systematic review and meta-analysis. EJR in press 2008.

• Kielar A Z, Ellis J H, Cohan R H, Willatt J M, Caoili E M, Nan B, Zhang Y: Computed tomography urography: Trends in positivity rates over time J. Comput Assist Tomogr 2008;32:46-53.