Thorax med punktion

Läge enligt ordination från radiolog, armar uppåt, fri andning. Viktigt att patienten ligger bekvämt.

Förberedelser:

Kolla så det finns en lungremiss och boka in två timmar efter färdig punktion.

Saknas remiss, ring avdelningen och be dem skicka.

Kolla att det finns telefonnummer till ansvarig avdelning (som ska hämta).

Duka upp ett sterilt bord, se bild Övrigt Extra.

Steriltejpa manöverpanelen.

Innan scanogram:

Check-In med all involverad personal och studenter, se Övrigt Extra.

Efter punktion:

Be våran bokningspersonal att boka in lungröntgen 2 h efter punktionen.

Röntgensjuksköterska vid konsollen fyller i allt i journalen. Ansvarig radiolog signerar. Journalen skrivs ut och följer med patienten/personal från avdelning.

OBS! Check-In med all involverad personal och studenter, se Övrigt Extra

Kontrollera:

- Godkänt blödningsstatus?

- Godkänd spirometri?

- Känd allergi hos patienten?

- Patolog/cytologremiss

Dukning sterilt :

- Sterilt blått tvätt set

- Sterilklädd grilltång (i steril handske Storlek 9)

- Grön tunn injektionsnål för bedövning (0,8x50 mm)

- Blå kort nål  (0,6X40 mm)

- 2 st 10 ml sterila sprutor dras upp med Carbocain 10 mg/ml

- Peang

- Skalpell

- Sterila kompresser

- Fyll på med ofärgad Klorhexidinsprit på bomullstussarna

- Fyll den blå burken med 50 ml NaCl

- Kolla med punktionsasvarig läkare vilken biopsinål som skall användas

Övriga material osterilt.

- Oöppnad kort/mellannål eller eventuellt vid finnål, små glas med ID

- Formalinburk

- Plastburk med lock

- Brun påse

- Linjal, grid, tuschpenna och mellannål.

- Vid ev finnål:

  Ta fram olika storlekar av finnål samt sterila sprutor som passar till handtaget.

  10 st objektsglas, skriv patientens personnummer och initialer med blyerts på varje glas

Scanogram:

Över aktuellt område

Om oklart från lungapex till nedom diafragma.

Serie 1:

Över thorax i craniocaudal riktning.

Gärna med grid över punktionsområdet.

Genomlysning:

Görs i första hand med fönstersättning i kombinerat Lungparenkym/mjukdelsfönster över aktuellt område.

Provtagning.

Alla genomlysningsbilder/serier arkiveras.

Innan du assisterar eller sitter vid konsollen vid en lungbiopsi, se till att du är orienterad vad gäller vilka komplikationer som kan uppstå och hur vi handlägger dem.

       Större blödning

• Syrgas
• Vätska
• Högläge med benen
• Ring Thoraxjouren 71679
        

      Pnemothorax

• Veta var O2-mätare finns
• Veta var syrgasmask, näsgrimma, förlängningsslang till syrgas finns
• Hur man snabbt startar syrgasbehandling (10l/s på mask om inget annat ordineras).

        Hemoptys

        Det kan se obehagligt mycket ut utan att vara farligt, viktigt att lugna patienten.

För mindre komplikationer kan lungkosult/ansvarig läkare på lungklinikens dagvård kontaktas.

Du bör dessusom vara orienterad vad gäller:

Veta skillnad på olika biopsinålar - standard/lång/finnål
Veta skillnad på olika typer av provtagning
Mellannål: patologiremiss, formalin
Mellannål färskprov: patologiremiss, provmaterialet mellan två med koksalt fuktade filterpapper, kräver omedelbar tranport till patologen.
Finnål - finnålspunktionsset, cytologiremiss, cytologassistent skall förvarnas minst en timme innan undersökningen och ringas till lab när bedövning ges. Kolla om objektglas skall förberedas.
Veta var bedövningsnålar av olika typer finns.
 
Se till att du känner till hur man flyttar mellan de fasta lägena 1) position utanför gantryt och 2) biopsipotition i gantryt.

Utförandet steg för steg:

• Välj aktuellt protokoll för genomlysningen.
• Ta ett scanogram.
• Lägg boxen över det akutella området.
• Klicka ner till det axiala snittet i CCT axial, låt snittet ligga som det är.
• Förstora ev upp snittet genom att ändra på FOV.
• Tryck på "GO".
• Kör undersökningen.
• Snitten kommer upp på skärmen, tryck på "Start Final Recon".
• Ta upp bilderna på den högra skärmen och gå in på 2D.
• Klicka ner till boxen i vänstra rutan under "Series Selection" och välj vilket snitt som det ska stickas i.
• För att köra in patienten till det aktuella snittet som ska stickas i kan man göra på två sätt:
  1. Klicka på "GO"
      Kör in patienten manuellt läge.
  2. Gå till "Plan". 
      Klicka på CCT Intervention. 
      Lägg snittet på den valda höjden.
      Klicka "GO".
• Lägg "gridden"på patienten om den ska användas.
• Tryck på genomlysningspedalen för att då fram provsnittet som det ska stickas i. Varje bild är 3,33 mm. Bilderna är delade i 3 där det står vilken bild som är vilken.
• Rita med tuschpennan och tvätta sedan patienten.
• Utför genomlysningen som planerat.

Om genomlysningsserien "tar slut":

• Tryck på "Repeat",  för att öka antal snitt.

Doktorn kan välja om genomlysningen ska köras på singel, continuos eller fluoro. När man ska skifta genomlysningen tryck på "Paus". Gå sedan in i "Plan Scan". Man hittar de olika alternativen under "CCT Axial" (ser ut som en penna med rött streck under).

• Singel: 1 bild
• Continuos: 3 bilder/sekund, kontinuerlig genomlysning.
• Fluoro: Genomlyser hela rotationen, det vill säga 8 bilder/sekund - rekommenderas ej på grund av hög stråldos.

Om du vill köra en ny spiralbox eller en ny genomlysningsserie så högerklickar du på den serie du vill köra om och väljer "Repeat"

Förberedelser:

OBS! Lungröntgen ska utföras två timmar efter färdig punktion.

Saknas remiss, ring avdelningen och be dem skicka.

Kolla att det finns telefonnummer till ansvarig avdelning (som ska hämta).

Duka upp ett sterilt bord, se bild Övrigt Extra.

Steriltejpa manöverpanelen.

Innan scanogram:

Check-In med all involverad personal och studenter, se Övrigt Extra.

Efter punktion:

Be våran bokningspersonal att boka in lungröntgen.

Röntgensjuksköterska vid konsollen fyller i allt i journalen. Ansvarig radiolog signerar. Journalen skrivs ut och följer med patienten/personal från avdelning.

OBS! Check-In med all involverad personal och studenter, se Övrigt Extra

Kontrollera:

- Godkänt blödningsstatus?

- Godkänd spirometri?

- Känd allergi hos patienten?

- Patolog/cytologremiss

Dukning sterilt :

- Sterilt blått tvätt set

- Sterilklädd grilltång (i steril handske Storlek 9)

- Grön tunn injektionsnål för bedövning (0,8x50 mm)

- Blå kort nål  (0,6X40 mm)

- 2 st 10 ml sterila sprutor dras upp med Carbocain 10 mg/ml

- Peang

- Skalpell

- Sterila kompresser

- Fyll på med ofärgad Klorhexidinsprit på bomullstussarna

- Fyll den blå burken med 50 ml NaCl

- Kolla med punktionsasvarig läkare vilken biopsinål som skall användas

Övriga material osterilt.

- Oöppnad kort/mellannål eller eventuellt vid finnål, små glas med ID

- Formalinburk

- Plastburk med lock

- Brun påse

- Linjal, grid, tuschpenna och mellannål.

- Vid ev finnål:

  Ta fram olika storlekar av finnål samt sterila sprutor som passar till handtaget.

  10 st objektsglas, skriv patientens personnummer och initialer med blyerts på varje glas

Topogram:

Över aktuellt område

Om oklart från lungapex till nedom diafragma.

Serie 1:

Över thorax i craniocaudal riktning.

Gärna med grid över punktionsområdet.

Genomlysning:

Görs i första hand med fönstersättning i kombinerat Lungparenkym/mjukdelsfönster över aktuellt område.

Provtagning.

Alla genomlysningsbilder (i-Sequnce 2.4) måste manuellt skickas till PACS!

Innan du assisterar eller sitter vid konsollen vid en lungbiopsi, se till att du är orienterad vad gäller vilka komplikationer som kan uppstå och hur vi handlägger dem.

       Större blödning

Syrgas
Vätska
Högläge med benen
Ring Thoraxjouren 71679
      
      Pnemothorax

Veta var O2-mätare finns
Veta var syrgasmask, näsgrimma, förlängningsslang till syrgas finns
Hur man snabbt startar syrgasbehandling (10l/s på mask om inget annat ordineras).
 

        Hemoptys

        Det kan se obehagligt mycket ut utan att vara farligt, viktigt att lugna patienten.

För mindre komplikationer kan lungkosult/ansvarig läkare på lungklinikens dagvård kontaktas.

Du bör dessusom vara orienterad vad gäller:

Veta skillnad på olika biopsinålar - standard/lång/finnål
Veta skillnad på olika typer av provtagning
Mellannål: patologiremiss, formalin
Mellannål färskprov: patologiremiss, provmaterialet mellan två med koksalt fuktade filterpapper, kräver omedelbar tranport till patologen.
Finnål - finnålspunktionsset, cytologiremiss, cytologassistent skall förvarnas minst en timme innan undersökningen och ringas till lab när bedövning ges. Kolla om objektglas skall förberedas.
Veta var bedövningsnålar av olika typer finns.

-----------------------------------------

1. Välj patientposition
2. Ta ett topogram
3. Lägg boxen över aktuellt område, se till att inkludea huden, och kör spiralen
4. Markera aktuellt snitt i spiralen och välj symbolen (gubben med rosa pilar), alt. kör in till aktuellt snitt  manuellt
5.Tryck MOVE
6. Lägg på gridden (den blå mattan) på patienten över innersta scanlinjen (laserlinjen)
7. Layout väljs till höger under fliken - Intervention. Sex segment är förvalt vilket de flesta röntgenläkare önskar.
8. Kör i-Sequence med fotpedalen. (Välj mer exakt läge om ej optimalt. Markera aktuellt snitt och välj symbolen (gubben med rosa pilar) och tryck ev. MOVE)
9. Rita med tuchpennan och tvätta patienten.
10. För att mäta samt ändra fönstersättning välj Image (i övre menyn på skärmen) - Graphics resp. Windowing

11.För att växla till Fluoro välj symbol (cirkel). oBS! Välj HandCARE utifrån vart punktionen sker.
12.För att avsluta undersökningen välj Cancel och avsluta på sedavnligt vis. i-sequence (genomlysningsbilderna) går inte automatiskt över till PACS, de måste skickas från Local Database.

Dubbelklicka på aktuell bild om du vill ha den större. För att se hela bilden, ta bort scanparametrar etc. genom att välja symbolen i nedre vänstra hörnet.

HandCARE
Välj HandCARE i fluoro utifrån vart punktionen sker för att minska stråldosen till händerna. Strålningen stängs då av vid det klockslaget man valt. Vid "12 o´clock position" stängs strålningen av från kl.11 till 1, alltså uppifrån. Vid punktion från vänster välj "10 o´clock" och från höger "2 o´clock".

Vid dålig bildkvalitet, pga stor patient el. likn. välj symbol (röntgentub). Ändra i-PrecisionView. 200 % ger bästa möjliga bildkvalitet.

För att köra en spiral efter punktionen, högerklicka på spiralen, väl "repeat" och lägg boxen över aktuellt område.

1. Förbilder. Thorax U för Punktion. (i mappen Chest-Pelvis, grupp C)

2. Flouroscopy One Shot eller Flouroscopy Continous

Förberedelser på avdelning (Malmö)

Patienten läggs in på vårdavdelning dagtid oftast samma dag som undersökningen.

Avdelningen tar ställning till om patienten behöver premedicinering.

PAD- och cytologiremiss ska följa med patienten i utfyllt skick.

Aktuellt PK-värde skall finnas. Får ej vara högre än 1,5 och äldre än 3 dagar.

Nästan alltid görs endast biopsi. Mycket sällan cytologi.  

Rådgör med radiolog som skall utföra punktionen om osäkert.

Förberedelser på röntgen:

- Kontrollera att punktionsremisser finns i ifyllt skick.

- Aktuellt PK- värde. Får ej vara högre än 1,5 och äldre än 3 dagar.

- Ev. allergi mot bedövning och kontraindikationer läkemedel.

- Sätt på genomlysningsmonitorn och ställ fram genomlysnings konsolen.

Dukning sterilt :

- Sterilt blått tvätt set

- Skalpell

- Uppdragningskanyl

- Grön tunn injektionsnål för bedövning (0,8x50 mm)

- 10 ml spruta för bedövningen

- Steril mössa att täcka genomlysningskonsoll.

- Färgad Klorhexidinsprit

- Xylocain

Vid Mellannålspunktion(MNP) för patologi prov. 

- Rosa Punktionsnål. Fråga radiolog om längd

-  1 burk 4 % buffrad Formaldehydlösning.

 Vid Finnålspunktion(FNP) för cytologi prov.

- Finnål (spinal needle). Fråga radiolog om längd och sort.

- Trevägskran med 10 cm slang.

- 20 ml Spruta med skruvfattning till aspirering.

- Utstryksglas

- Immunorör (hämtas i sköljen på ultraljud)

Genomförande:

- Patient position. Står det inte i prioritering så fråga radiolog.

- Ta förbilder. Står det inte i prioritering vilket område så fråga radiolog.

- Radiologen bläddrar i bilderna och väljer en bild som är den position som önskas.

- RTGSSK flyttar bordet till rätt position. (se exempel nedan).

- Radiolog börjar genomlysa och flyttar själv bordet under biopsin.

Efterarbete:

- Den RTGSSK som har tagit hand om proverna kontrollerar att proverna är märkta med ID och kontrollerar igen ID med patienten.

Sätt ID etikett på Formalehyd burken. På utstryksglasen skriver du patientens ID och initialer med blyerts. Sätt inte etikett på cytologiprover.

På Mikrobiolologiprov sätter du ID etikett.

Vanliga prover går till cytologen och patologen i Malmö:

- Biopsi eller cytologiprover och remiss läggs i respektive låda som ligger inne på ultraljud innan kl. 12.

-Har både Biopsi och cytologi prover tagits på samma patient så lägg dessa prover i en patologilåda.

 Dela inte på en patients prover!!     

 Är det efter kl.12 får vi själva ringa till transport som hämtar proverna.

 Är du osäker på om prover du lägger på ultraljud blir hämtade så fråga USK på ultraljud.

- Lägg lapp på lådan " Prov till Malmö från CT-lab" som finns på lilla tavlan på ultraljud.

- Immunorör läggs i undre kylskåpet bredvid läkemedelsskåpet.

 Lägg lapp på lådan och stora tavlan på ultraljud att "Prov i kylen till cytologen".

 Skriv på cytologremiss om immunorör skickas med : PBS 2,5ml/ul 300, datum och tid och ditt RSID.

CUP och frågeställning om Lymfom- prover måste skickas till Lund.

 Prover från en patient delas inte ej heller blandas med andra patienter.

-Lägg remiss och prover i ett kuvert som du hittar på ultraljudtorget i ett skåp.

 Lägg lapp på kuvertet "Prov till Lund från CT-lab"

 Om Immunorör skickas med se rutin ovan.

Mikrobiologiprov (odling).

- Prov och remiss skickas med patienten till avdelning. Det går bra att skicka sprutan som provet togs med.

 Sätt på en kork!! Eller så sätts provet i provrör som avdelning skickade med. Sätt provet i en påse.

 Sätt provet på ett säkert ställe tex bakom kudden eller be patienten hålla provet.

 Om inte patienten medverkar sätt provet bakom kudden.

 Ring till avdelningen att du skickar provet med patienten och var det ligger.

- Skicka genomlysningsbilder till PACS. Radiologen säger vilka.

- Om punktion är gjord i thoraxområdet beställs en rtg pulm två timmar efter. Fråga radiolog om det behövs.

1. Thorax U: Över aktuellt område. Patienten skall andas som vanligt. 

 Efter kört scan tryck Quit och välj Flouroscopy protokoll.

 Viktigt att ha samma position (gubben) på scan och flouroscopy.

2. Flouroscopy Continous eller Flouroscopy One Shot.

Radiolog väljer snittjocklek, fönstersättning (lung eller mjuk), bordsposition och om han vill se en eller tre bilder på genomlysningsmonitorn.

Om One Shot tänk på att aktivera handprotection.

Utförligare beskrivning av moment i genomlysning:

1. Ändra snittjocklek på genomlysningsbild:

Finns tre val: 1:2:1=ger tre bilder på genomlysnings monitorn med olika  tjocklek

                      1:1:1=ger tre bilder med samma tjocklek.

                      other=ger en bild på monitorn.

 Välj sen vilken snittjocklek.

2. Få bordet i position. Tryck Get position- Move to target.

3. Om du inte får rätt utseende på monitorn trycker du på pilarna på panelen som finns i CT rummet.

4. Öka mA. Om pat är stor och radiolog inte tycker bilderna är bra så öka till 50 mA som brukar räcka. Höjer du mycket så kommer dosvarning snabbare och måste fyllas i hela tiden.

5. Zooma bild. För att förstora bilden måste det först finnas genomlysningsbild. Tryck Vari så får du en ROI som du kan flytta och ändra storlek på. Sen Continue och när radiologen genomlyser kommer en zoomad bild.

6. Capture Image- sparar genomlysningsbild. Måste manuellt skickas till PACS. 

Ibland sparas inte bilden med Capture Image. Skriv alltid upp tiden när läkare vill spara bild så kan du senare hitta rätt bild.